Uno dei rischi ospedalieri piu' dissimulati ( e per questo piu' pericoloso! ) e' quello dell'autoreferenzialita'.
Il Direttore sbaglia come gli altri collaboratori ma nessuno dei collaboratori si permetterebbe di segnalare l'errore.
E' esperienza comune che quando il Direttore commette un errore (e ce ne sono tanti! specialmente in chirurgia) nessuno si permette di segnalarlo, tutti i collaboratori diventano complici nel dissimulare l'errore e nel coprire (= mafia) l'accaduto.
Il Direttore si trasforma in segnalatore per gli errori (o supposti tali) dei propri collaboratori ma mai discuterebbe un proprio errore (errori che sono uguali a quelli dei collaboratori, leggi "vedere la pagliuzza ma non la trave";) ma sopratutto e' sempre "quello che scaglia la prima pietra!).
In tutto questo non c'entra niente l'interesse del paziente.
Si fanno uffici e poltrone per il "risk management", cosa sacrosanta ma e' un fatto che sarebbe anche necessario veificare quello che succede per ignoranza che abbonda (..o malafede?).
A quando gli esami dei decessi e delle complicazioni come indagine retrospettiva per valutare la qualita' ?
...continua...
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